접수번호	검사지원팀-
접수일자	2021. . .
접수부서	검 사 지 원 팀

시 험 · 검 사 의 뢰 서
접수번호 :
의뢰자 정보	업체명												대표자명
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검사목적			𝍲 자가품질위탁검사 𝍲 품목제조·가공검사 𝍲 표시검사(영양성분) 𝍲 식품안전관리인증검사 𝍲 기타 ( )
검사성적서			𝍲국문 부 𝍲영문 부					수령			𝍲우 편 𝍲방 문
발행예정일 (근무일 기준)			𝍲자가품질/품목제조/표시검사성적서(10일이내) 𝍲식품안전/기타(참고용)성적서(14일이내)
참고사항
제 품 명 (품목제조번호)				제품유형 (형태)	검체 (수량/무게)		운반 (실온) (냉장) (냉동)		제조일자 /유통기한			시험 항목				□ 기준규격 전항목 □ 기준규격 일부항목 □ 상기이외
○ [개인정보활용동의] 본인은 시료접수/검사 및 부가세신고를 위하여(관련법에 의거 3년 보존) 개인정보활동에 동의합니다. ○ 식품위생법 제 31조 제1항에 의거 상기와 같이 시험·검사를 의뢰합니다. 2021년 월 일
						의뢰자 (개인정보동의포함)												(서명)
						진흥원 접수자												(서명)
안내		○ 시험·검사 진행 시 실험실정보관리시스템(LIMS)에 등록되어 시료 변경 및 수정이 불가능 합니다. ○ 시험·검사 의뢰 시 제품을 소분할 경우 소분에 대한 책임은 의뢰자에게 있음을 알려드립니다. ○ 시험·검사 진행 시 의뢰 취소 및 환불이 불가능합니다. ○ 본 검사는 수수료 입금 확인 후 시작되며, 미 입금 시 시료는 폐기처리 합니다. ○ 검사수수료 납부: 농협 301-0135-5551-91 /(재)금산인삼약초산업진흥원, 카드결제(방문 시)
(재)금산인삼약초산업진흥원 귀하										검사수수료 (부가세포함)
(32724) 충청남도 금산군 금산읍 인삼광장로25 TEL:041-750-1637(FAX:750-1699)														(재)금산인삼약초산업진흥원