시 험 · 검 사 의 뢰 서
접수번호 :
의뢰자 정보	업체명													대표자명
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검사목적			𝍲 자가품질위탁검사 𝍲 품목제조·가공검사 𝍲 표시검사(영양성분) 𝍲 식품안전관리인증검사 𝍲 기타 참고용 ( )
검사성적서			𝍲국문 부 𝍲영문 부					수령			𝍲우 편 𝍲방 문
참고사항
제 품 명 (품목제조번호)				제품유형 (형태)	검체 (수량/무게)		운반 (실온) (냉장) (냉동)		제조일자 /유통기한				시험 항목			□ 기준규격 전항목 □ 기준규격 일부항목 □ 상기이외
[개인정보활용동의] 본인은 시료접수/검사 및 부가세신고를 위하여(관련법에 의거 3년 보존) 개인정보활동에 동의합니다. (재)금산인삼약초산업진흥원에 위와 같이 시험·검사를 의뢰합니다. 20 년 월 일
						의뢰자 (개인정보동의포함)												(서명)
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안내		○ 실험실정보관리시스템(LIMS) 접수 후에는 의뢰정보가 수정되지 않습니다. ○ 최초 의뢰 시 사업자등록증, 영업 및 품목신고증 또는 제품제조보고서를 제출해야 합니다. ○ 시험은 식품공전에 따라 수행 되며 시험분석 완료 후 시험 검체는 반환하지 않습니다.(검체반환요청서 작성 시 반환 가능) ○ 접수 후 24시간 이후 또는 시험검사 진행 시 의뢰 취소 및 환불이 불가능 합니다. ○ 반환요청이 없는 시료는 시험·검사가 끝난 날부터 7일간 보관되며 폐기된 시료에 대해서 이의제기를 할 수 없습니다. ○ 의뢰에 따른 성적서는 제출된 검체에 한하며, 의뢰목적 이외의 상품선전, 민˙형사상의 분쟁 등에 사용할 수 없으며 법적 책임이 없음을 알려드립니다. ○ 의뢰정보는 고객이 동의한 경우를 제외하고 기밀로 유지됨을 알려드립니다.
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