[서식 1] 시료 접수용

인삼 채굴 전 안전성 검사 의뢰서

■ 채굴 전     □ 생육전주기

□ 접수번호 (                )

신청자	신청인		생년월일
	주 소
	연 락 처
항목	□ 예정지 □ 생육 중 ■ 채굴 전		■ 인삼 □ 토양 □ 수질
관리재배지	필지 주소		면적(㎡)	파종일	시료 채취일		채굴 예정일	비고 (연근)
	계
상기와 같이 인삼 채굴전 안전성 검사(생육 전주기 관리)를 신청합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 제공에 동의합니다. 2025년 월 일 신청인(단체명) 성명 : (인) (재)금산인삼약초산업진흥원장 귀하