[붙임 1] 신청서						접수번호
「홍삼추출 제조시설 인증환경 개선 사업」신청서
업 체 명							개업연월일						년 월 일
사업자등록번호							법인등록번호
사업장 주소
대 표 자		성 명						이메일
		전 화						핸드폰
매출액		2018년			2019년							2020년
				원						원					원
	수출액			$						$					$
상시근로자수				명						명					명
지식재산 및 인증보유현황 해당 체크(⍌)		□ 특허 ( 개) □ 디자인 ( 개) □ 브랜드 ( 개) □ 상표 ( 개)
		□ 인증 ( 건) / □ HACCP □ GMP □ GAP □ ISO( ) □ 기타 ( )
주 생산제품							□ 직접(자체)생산 □ 위탁생산(아웃소싱)
제품카탈로그		□ 없음 □ 한글 □ 외국어(영어/베트남/기타: )
신청항목 해당 체크(⍌)		□ 에워샤워기 □ 살균소독기 □ 위생가운/장화 세척대 □ 자동 신발바닥 세척기 □ 에어커튼(거치형) □ 유인포충기(거치형) □ 자동손세정기 □ 손건조기(센서형) □ 이물질제거기 □ 고압세척기
가점사항		□ 풍수재해보험 가입 소공인(5)
신청항목 및 사업비		※ 작성방법 : 지원항목별 사업비는 부가가치세를 제외한 금액으로 계상(부가가치세 지원 不)
		신청항목							총 사업비(원)
		합 계
상기와 같이 홍삼추출 제조환경 인증개선 사업에 참여하고자 신청합니다. 2021년 월 일 소공인(업체)명 : 대표자 : (서명 또는 인)
(재)금산인삼약초산업진흥원장 귀하

『홍삼추출 제조시설 인증환경』 개인정보수집이용동의서

(재)금산국제인삼약초연구소 소장 귀하

본인과 관련하여 귀사가 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항
￭ 수집·이용 목적 ‐ ｢소공인 작업환경개선사업｣과 관련한 선정평가 및 사업 운영‧관리, 홍보 ￭ 개인정보의 수집항목 ‐ 개인식별정보(성명, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, e-mail, 사업장 주소 등) ￭ 보유 및 이용 기간 ‐ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. ‐ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 사업 종료일로부터 5년입니다. ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 위 개인정보의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 사업의 신청이 불가합니다.
본인은 귀사가 위의 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

2. 개인정보의 제공에 관한 사항
￭ 제공받는 자 ‐ 중소벤처기업부, 소상공인시장진흥공단, 금산인삼소공인특화지원센터, 사전평가기관 ￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 ‐ ｢소공인 작업환경개선｣과 관련하여 사업 운영‧관리, 만족도 및 성과조사, 정책자료 활용 등 ￭ 제공하는 개인정보 항목 ‐ 수집‧이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함 ￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 ‐ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 사업에 신청이 불가합니다.
본인은 귀사가 위의 목적으로 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

년       월       일

동의자(신청인) 성명 :                    (날인)

[붙임1-2]

『홍삼추출 제조환경 개선 사업』 추진 계획서

1. 추진개요 ⋇ 사전진단 및 평가 시 활용되오니, 최대한 상세하게 작성하여 주시기 바랍니다.
신청업체명		대표자명
지원품명	<별첨1> 자료에서 확인 후 기재
2. 추진계획 ⋇ 작성 면이 부족할 시에는 별지 추가 가능
구 분	주 요 내 용
회사 소개
개선의 필요성
개선계획	(추진목표) ex. 제조시설 내 위해 발생 요소 사전 차단 (추진계획) ex. 제조시설 위생복 살균장치 설치
기대효과	고용창출, 공정비용 절감, 매출상승, 이미지 개선 등 예상 성과 기재 * 최대한 정량적 성과로 기재

[붙임1-3]

『홍삼추출 제조환경 개선 사업』 사전진단 보고서

1. 진단대상 정보

업체명

신청인

사업자등록번호

전  화

휴대폰

이 메 일

주  소

진단일자

00.00.00

2. 점검항목                                                               　※ 해당란에 (○) 표시

구 분

점 검 사 항

양호

미흡

불량

허가신고

사항관리

1. 영업 등록 여부

2. 품목제조 미보고 품목 생산 여부

3. 원료배합비율의 적합성 여부

4. 표시기준 일반사항 적정여부(제품명 사용, 유통기한 설정, 허위표시 광고등)

5. 기타사항(                                  )

영업자 준수사항 관리

1. 생산 및 작업기록에 관한 서류 작성・보관 여부

2. 원료수불 관계서류 작성・보관 여부

3. 제품의 거래기록・작성・보관 여부

4. 지하수(음용수) 수질검사 여부(1년, 마시는 용도의 식품 6월)

5. 기타사항(                                  )

원료관리

1. 식품공전상 원료의 구비요건에 맞는 원료사용 여부

2. 비식용 원료사용 여부(공업용, 사료용, 의약품용 등)

3. 기준 규격 미고시 식품첨가물 사용여부

4. 기준 규격 부적합 원료 사용 여부

5. 기타사항(                                  )

시설관리

1. 추출기, 유압기 등 사용되는 밸브, 호스 등 관리 여부

2. 식품전용으로 만든 호스 사용 여부 및 일일 점검표 작성 여부

3. 기계・기구 및 사용후 세척・살균 등 청결유지 여부

4. 원료보관실・제조가공실・포장실 등의 내부청결 유지

5. 기타사항(                                  )

점검결과

[지원항목 결정]

지원품명	<별첨1> 자료에서 확인 후 기재
제작/공사 내용	내용		규격		수량		비고
제작/공사 기간	년 월 일 ~ 년 월 일
소요비용	총 액(A+B)	5,500,000원(VAT포함)		국고보조금(A)		4,000,000원
				자부담(B)		1,500,000원
	※ 비용구성 : (국고보조금) 공급가액의 80%, (자부담) 공급가액의 20% 이상 및 부가세

[점검의견]

~~ 하여 ~~ 품목 지원이 필요하며 ~~ 지원 시, ~~ 위생 증가 등 성과 예상

※ 견적가 적정 여부 판단 필요

신청인(대표자) :                      (서명)

점검자(검사업체) :                   (서명)

담당자 : 매니저 양창규               (서명)

[붙임1-4]

『홍삼추출 제조환경 개선 사업』 선정 평가표

업 체 명		대표자명
업종분류 (코드)
지원품명	<별첨1> 자료에서 확인 후 기재

평가항목	평가지표						평가점수
① 지원 타당성(30점)
￭ 사업계획의 적정성	매우우수 (10)	우수 (8)	보통 (6)		미흡 (4)	매우미흡 (2)
￭ 지원의 필요성 및 명확성	매우우수 (10)	우수 (8)	보통 (6)		미흡 (4)	매우미흡 (2)
￭ 사업 추진 및 수행의지	매우우수 (10)	우수 (8)	보통 (6)		미흡 (4)	매우미흡 (2)
② 품목심사(40점)
￭ 지원품목 선택의 적정성	매우우수 (20)	우수 (18)	보통 (16)		미흡 (14)	매우미흡 (12)
￭ 지원품목 활용 가능성	매우우수 (20)	우수 (18)	보통 (16)		미흡 (14)	매우미흡 (12)
③ 유사사업 참여 실적(30점)
￭ 2020년 소공인 작업환경 수혜 업체	수혜업체(0)			비수혜업체(30)
④ 가점(5점)
□ 풍수재해보험 가입 여부
합 계

최종결과	□ 선정 □ 미선정
평가의견
평가일자	20. 00. 00	평가위원	(소속)
			(성명)	(서명)

[붙임1-5]

『홍삼추출 제조환경 개선 사업』 완료 확인서

1. 사업자 현황

업 체 명		대표자명
업종분류 (코드)		사업자 등록번호
주 소
지원품명	실제 지원 항목을 기재

2. 관련사진(각 항목별 사진 모두 첨부)

제작/공사내용	내용			규격		수량		비고
제작/공사 기간	년 월 일 ~ 년 월 일
소요비용	총 액(A+B)		5,000,000원(VAT포함)		국고보조금(A)		4,000,000원
					자부담(B)		1,500,000원
	※ 비용구성 : (국고보조금) 공급가액의 80%, (자부담) 공급가액의 20% 이상 및 부가세
수행업체 (공급업체)	업 체 명				대표자명
	사업자등록번호				업태/종목		/
	주 소
	담당자	성 명			전화/팩스
		E-mail			휴대전화
	은행명				계좌번호
					예 금 주		※ 수행업체 대표자명 또는 수행업체명이 예금주로 확인 되어야 함
홍삼추출 환경 개선 (전후사진)	개선 전				개선 후
	사진부착				사진부착

상기의 첨부 사진과 같이 사업이 완료되었음을 확인합니다.  일자 : 21.00.00

신청인(대표자) : (서명)	센터 담당자 : 매니저 양창규 (서명)

별첨 : 1. 전자세금계산서(수기, 간이영수증, 신용카드매출전표, 현금영수증 제출 불가)

2. 수행업체(공급업체) 사업자등록증・통장 사본

3. 견적서(비교견적서 1매 포함), 4. 거래명세서 5. 자부담이체내역서

[붙임1-6]

『홍삼추출 제조환경 개선 사업』 완료 보고서

1. 사업자 현황
업 체 명		대표자명
업종분류 (코드)		사업자 등록번호
주 소
지원품명	실제 지원 항목을 기재

2. 지원성과
구 분	주 요 내 용
지원결과 (검사업체 작성)	소공인 작업장의 지원 전 후 비교현황, 사후점검을 통해 실제 사용여부에 대한 지원 결과 작성
지원효과 및 성과 (검사업체 작성)	추진계획서 상 추진목표와 연계되어 지원을 통해 정량적․정성적 성과 및 효과 등 ex. 지원효과 : 추진목표 달성여부, 근로손실 방지, 오염방지개선, 동선 효율화, 제품 균일화, 불량률 감소 등 ex. 지원성과 : 고용(증가, 유지), 매출(증가, 유지) 등 성과 기재
총평 (검사업체 작성)	전체적인 총평 의견, 중장기적 향후 필요 개선 사항

상기와 같이 홍삼추출 제조 환경 개선 사업 추진 결과를 제출합니다.  일자 : 21.00.00

신청인(대표자) : (서명)	점검자(검사업체) : (서명)
담당자 : 매니저 양창규 (서명)